SINDROME EDEMATOSO EN PEDIATRIA

El edema en niños puede ser un desafío en las consultas de atención primaria debido a sus múltiples causas y, por ende, manejos. Este artículo plantea un enfrentamiento inicial y orienta sobre algunos diagnósticos diferenciales de edema en la población pediátrica.

Palabras clave: edema, diagnóstico, atención primaria.

INTRODUCCIÓN

El edema se define como la acumulación de líquido en el espacio intersticial y requiere de dos elementos para su formación: alteración de la hemodinamia capilar y retención de sodio y agua a nivel renal ⁽¹⁾. Según su fisiopatología puede desencadenarse por un aumento de la presión hidrostática capilar, una disminución de la presión oncótica intravascular, un aumento de la permeabilidad capilar, un aumento de la presión oncótica intersticial, o por una alteración del drenaje linfático ^(2,3).

Clínicamente se clasifica según su extensión en edema localizado o generalizado. Dentro de las principales causas, el edema generalizado puede dividirse en origen renal, cardiaco o hepático ⁽²⁾.

En las siguientes tablas (1 y 2) se observan las distintas causas según su extensión y fisiopatología.

Tabla 1: Causas de edema generalizado

Aumento de la presión hidrostática capilar	Aumento del volumen plasmático por retención de agua y sodio	Insuficiencia cardiaca
		Enfermedad renal primaria: glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal (aguda/crónica), síndrome nefrótico
		Inducido por drogas: Vasodilatadores, bloqueadores de los canales de calcio
Disminución de la presión oncótica capilar	Hipoalbuminemia	Síndrome nefrótico
		Insuficiencia hepática
		Enteropatía perdedora de proteínas
		Desnutrición proteica
Aumento de la permeabilidad capilar		Quemaduras
		Sepsis

Fuente: Elaboración propia a partir de Evaluation and management of edema in children, UpToDate ⁽⁴⁾

 

Tabla 2: Causas de edema localizado

Edema Localizado

1.1 Aumento de la presión hidrostática capilar

1.1.a Obstrucción venosa

–         Compresión intrínseca (ej. Tumor)

–         Trombosis venosa

1.2 Aumento de la presión hidrostática intersticial

1.2.a Obstrucción linfática:

–         Primaria: Síndrome de Turner, Síndrome de Noonan, linfedema precoz

–         Secundaria: Linfadenitis, Enfermedades autoinmunes (Ej, Artritis idiopática juvenil)

1.3 Aumento de la permeabilidad capilar

–         Reacción alérgica/Angioedema

–         Traumatismo

Fuente: Elaboración propia a partir de Evaluation and management of edema in children, UpToDate ⁽⁴⁾

ENFRENTAMIENTO

Una historia clínica y examen físico acucioso son fundamentales para definir la causa del edema, su evaluación y tratamiento. La tabla 3 resume los aspectos a considerar en la anamnesis y en el examen físico de un niño con un edema.

ANAMNESIS

1. Características del edema:
   1. Localización: Esto permitirá clasificarlo en generalizado o localizado. Siempre evaluar si hay edema palpebral, que es frecuente como primera manifestación de edema generalizado
   2. Tiempo de evolución
   3. Variabilidad durante el día: El edema palpebral tiende a ser más notorio durante la mañana por la posición de decúbito al dormir, disminuyendo a lo largo del día. Por otro lado, el edema de extremidades inferiores es más frecuente durante la tarde por la deambulación

 

2. Relación temporal con exposición a alérgenos, principalmente si sospechamos casos de angioedema.

 

3. Antecedente de cuadros infecciosos previos: Esto es importante en los casos de edema generalizado, especialmente en las glomerulonefritis post estreptocócicas (estreptococo betahemolítico del grupo A), donde existe el antecedente de amigdalitis aguda o impétigo. Existe un periodo de latencia entre la infección y la nefritis de 1-3 semanas tras una infección faríngea y 3-6 semanas tras una infección cutánea.

 

4. Síntomas específicos: No olvidar preguntar por presencia de orina espumosa, hematuria y débito urinario (oligoanuria o anuria)

 

5. Antecedentes personales: Cuadros previos de edema, enfermedades renales o cardiacas, historia de alergias.

 

6. Antecedentes familiares: Enfermedades cardiacas, renales, hepáticas, angioedema

 

EXAMEN FÍSICO

Permitirá confirmar la clasificación de la extensión del edema y pesquisar eventuales complicaciones. Debe ser detallado, con énfasis en los siguientes puntos:

1. Signos vitales: Evaluar:
   1. presencia de fiebre por posible origen infeccioso,
   2. frecuencia cardiaca y respiratoria por patología cardiaca o complicaciones respiratorias,
   3. presión arterial: recordar que glomerulonefritis post infecciosa cursa con la triada de hipertensión arterial, hematuria y edema.

 

2. Piel y mucosas: Buscar dirigidamente lesiones que puedan ser puerta de entrada de infecciones (ej en celulitis periorbitaria), picaduras de insectos, edema palpebral o de labios, signos inflamatorios locales.

 

3. Evaluación cardiopulmonar: Evaluar presencia de soplos cardiacos, signos de obstrucción bronquial o derrame pleural (este último, como complicación de un edema generalizado)

 

4. Evaluación abdominal: Buscar signos ascitis (complicación), hepatomegalia (causa hepática), masas abdominales.

 

5. Genitales: No olvidar evaluar genitales, porque puede presentarse edema de escroto o labios mayores, como manifestación de edema generalizado.

 

6. Extremidades: Buscar edema, cambios de coloración de la piel, signos de trombosis venosa ⁽⁴⁾

 

SÍNDROME NEFRÓTICO

Dentro del síndrome edematoso generalizado, la causa renal es la más común y dentro de ellas el síndrome nefrótico es el más prevalente. Se produce por un aumento de la permeabilidad capilar a través de la barrera de filtración glomerular en el riñón ⁽⁵⁾ Afecta a 1-3/100.000 niños menores de 16 años, con predominio de edad entre los 2 y los 10 años. En niños, hay predominio masculino (2:1), lo que desaparece en adolescentes⁽⁶⁾.

El Síndrome nefrótico se clasifica en primario y secundario, siendo el primario el más prevalente (85-90%). La causa idiopática es la más común (90% en niños de 1 a 10 años), y en los hallazgos histológicos la enfermedad por cambios mínimos es la más frecuente, seguido por la glomerulonefritis focal y segmentaria.

El síndrome nefrótico secundario (10-15%) está asociado a una enfermedad sistémica o es secundario a otro proceso que causa lesión glomerular, por ejemplo, lupus eritematoso sistémico o vasculitis.

En menores de 1 año, la etiología cambia, siendo generalmente por causa genética o secundaria a infecciones congénitas, y presentan mal pronóstico (⁵⁾.

La clínica del síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria en rango nefrótico, hipoalbuminemia (<2.5mg/dL) y edema^(8). Es posible encontrar otros signos como:

• Hiperlipidemia (Aumento de Col Total, Col LDL y triglicéridos)
• Hematuria
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia renal

La proteinuria en rango nefrótico se define como >50 mg/kg/día o 40 mg/h/m2 en una muestra de orina de 24 horas, relación proteína-creatinina en orina aislada matutina >2 mg de proteína/mg de creatinina (200 mg/mmol), o tira reactiva +++ o superior.

Tratamiento del sindrome nefrótico ^(6-7):

Si se sospecha que es el primer episodio, los pacientes deben ser hospitalizados para evaluar la respuesta al tratamiento con corticoides .  

Las recomendaciones de la rama de nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría, publicadas en el año 2015, indican que la base del tratamiento son los corticoides, definiendo como tratamiento de primera línea la prednisona en dosis única matinal por vía oral. En una primera fase, se indica a dosis diaria de 60 mg/m2 o 2 mg/kg al día, con un máximo de 60 mg, durante 6 semanas. Luego, en una segunda fase, si existe una buena respuesta clínica, se disminuye la dosis de prednisona a 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg en días alternos, con un máximo de 40 mg, durante 6 semanas. Posteriormente, se disminuye la dosis de forma progresiva en 1 a 3 meses hasta suspender.

La mayoría de los niños con síndrome nefrótico idiopático responde al tratamiento. Sólo un 20% es corticorresistente.

Los inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus y micofenolato mofetilo) están indicados en casos de resistencia, dependencia o efectos secundarios de los corticoides ⁽⁶⁾.

Evolución:

• Las recaídas, definidas como una nueva aparición de síntomas, son frecuentes y se presenta en 2/3 de los niños en los primeros 2 meses y hasta en el 60% con dependencia a corticoides.
• Los niños más pequeños tienen mayor riesgo de recaídas y duración de la enfermedad, lo que está relacionado inversamente con la edad de presentación ⁽⁸⁾.

 

CONCLUSIONES

• El edema en niños puede clasificarse según su extensión como localizado o generalizado. Esto nos permite orientar a sus diferencias causas y a buscar dirigidamente en la anamnesis y el examen físico los elementos claves para definir su estudio y manejo.
• El síndrome nefrótico es una de las principales causas de edema generalizado. Se caracteriza por presentar proteinuria en rango nefrótico, hipoalbuminemia y edema. En su debut, debe hospitalizarse para evaluar la respuesta a tratamiento, que como primera línea es corticoides.

 

REFERENCIAS

1)Cavagnaro F,Síndrome edematoso en pediatría, Manual de Pediatría, primera edición.

2)Perret Pérez C, Pérez Valenzuela C, Manual de pediatría Universidad Católica, 2020; 381-385

3)Valentini R, Pathophysiology and etiology of edema in children, UpToDate [internet] actualizado 5 octubre 2023

4)Valentini R, Evaluation and management of edema in children, UpToDate [internet], actualizado 22 agosto 2022

5)Niaudet P, Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of nephrotic syndrome in children, UpToDate [internet], actualizado 12 mayo 2023

6)Hevia P, Nazal V, Rosati M, Quiroz L, Alarcón C, Marquez S, et al, Síndrome nefrótico idiopático: recomendaciones de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Parte 1, Rev Chil Pediatr. 2015;86(4):291-298

7)Niaudet P, Symptomatic management of nephrotic syndrome in children, UpToDate [internet] actualizado 27 septiembre 2023

8)Román Ortiz E. Síndrome nefrótico pediátrico. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1:283-301